Autor: Dr. Juan Moisés de la Serna

Entrevista a Dª. Rosa Montesinos Zevallos, Jefa de Rehabilitación at Instituto Peruano de Neurociencias, quien nos va a hablar de la Demencia Vascular.

– ¿Qué es la demencia vascular (DV)?

En el contexto actual, DV puede ser definida como una deficiencia de las funciones cognitivas, con particular alteración inicial en las funciones ejecutivas que origina pérdida de la función de las actividades de vida diaria instrumentales, originada por alteración en las estructuras vasculares cerebrales, sin necesidad de evidencia clínica de lesión neurológica focal y con por lo menos alguna evidencia en las imágenes cerebrales de lesión de sustancia blanca, pudiendo esta ser focal o difusa, con o sin infarto. En este nuevo enfoque, DV estaría al final del continuum de una serie de sucesos originados por los factores de riesgo vascular-cerebral (hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, sedentarismo), enfermedad vascular cerebral (arterioloesclerosis, ateroesclerosis, angiopatía amiloide), injuria vascular cerebral (lesión de grandes o pequeñas arterias) y trastorno cognitivo vascular, antes de terminar en DV.

– ¿Qué diferencias presenta la demencia vascular (DV) con respecto la enfermedad de Alzheimer (EA)?

La principal diferencia radica en la fisiopatología de ambas; pues mientras DV es de origen metabólico, la EA es de origen degenerativo; de tal manera que mejor perfil de prevención tiene DV, pues se puede prevenir interviniendo en la modificación de los factores de riesgo.
La segunda gran diferencia radica en el perfil clínico y neuropsicológico; pues en DV las fallas iniciales se presentan en las funciones ejecutivas y afecta la memoria en estadios más avanzados; mientras que en EA las fallas iniciales se presentan en la memoria episódica.
Una tercera diferencia puede observarse en las imágenes cerebrales; pues en DV podemos observar desde lesiones de sustancia blanca, infartos lacunares hasta infarto de grandes arterias; mientras que en EA las alteraciones iniciales las observaremos en la atrofia del hipocampo y luego con el progreso de la enfermedad observaremos atrofia cerebral cortical a nivel temporo-parieto-occipital.
Es importante mencionar que la proporción de “casos puros” de DV y EA son escasos, siendo más frecuente la combinación de ambas con predominio de una de ellas, fenómeno que conocemos como demencia mixta.

– ¿Tiene un mejor o peor pronóstico la demencia vascular en comparación con la enfermedad de Alzheimer?

DV tiene un peor pronóstico. Dado que DV se encuentra al final de una serie de sucesos originados por diversos factores de riesgo vascular, los pacientes presentan además hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, ateroesclerosis, infartos cerebrales a repetición; por lo que los pacientes tienen una evolución rápidamente progresiva de manera escalonada, que empeora con la progresión de las alteraciones del flujo sanguíneo cerebral.
Pero por otro lado, un adecuado control de dichos factores de riesgo, puede disminuir la carga tanto de trastorno cognitivo vascular (un término acuñado que es equivalente a trastorno cognitivo leve), como de DV.

– ¿Cómo se trata a los pacientes con demencia vascular?

El tratamiento de DV, al igual que en EA involucra el tratamiento de los síntomas cognitivos con inhibidores de colinesterasa y memantina; pero requiere además un estricto control del tratamiento de los factores de riesgo vascular para asegurar la posibilidad de disminuir el riesgo de injuria vascular cerebral; es decir disminuir la cantidad de lesiones cerebrales. Por otro lado, es importante el manejo de los síntomas conductuales y psicológicos, particularmente los trastornos del ánimo y apatía; así como los trastornos de la marcha con el apoyo de las estrategias de terapia física y rehabilitación cognitiva.

– ¿Cuál es la relación entre los problemas del sueño como la apnea y la demencia vascular?

En los últimos años, gran importancia se ha prestado a los trastornos del sueño que generan baja perfusión cerebral de oxígeno a ciertas áreas cerebrales sensibles a estos mínimos cambios, como el tálamo y lóbulos temporales. Los ronquidos, sobre todo con apnea generan disminución de la saturación de oxigeno medido a nivel capilar, lo cual genera hipoxia a nivel del tálamo y lóbulos temporales y posterior muerte neuronal con lesiones vasculares evidentes en las imágenes cerebrales. De esta manera se interrumpe los circuitos de los haces talamo-corticales, que explican las alteraciones de las funciones ejecutivas y posterior trastorno de memoria. Cómo es de suponer, estos pacientes no están relacionados con diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia o tabaquismo en quienes es fácil sospechar que podrían desarrollar DV; de tal manera que el control y prevención de apnea, disminuyen el riesgo de DV.

– ¿Cómo se interviene para tratar los problemas de sueño en pacientes con demencia vascular?

Es importante detectar pacientes con ronquidos, quienes podrían tener además episodios de apnea, y establecer la causa de éstos. Apnea puede ser de origen obstructivo o central. En el primer caso, cualquier obstrucción a nivel de la vía aérea desde las fosas nasales hasta los bronquios pueden generar estas “pausas del sueño” y la evaluación por un especialista en otorrinolaringología puede ser de mucha utilidad; pero es mucho más frecuente que la causa de esta obstrucción se explique por obesidad por lo que la intervención de un nutricionista es de vital importancia. Mientras que en las apneas de origen central, cualquier alteración del tronco cerebral, principalmente de origen vascular puede generar “pausas del sueño”. En ambas condiciones, el uso de un dispositivo para mejorar el flujo sanguíneo de oxigeno como el CPAP mejora los ronquidos y el apnea.

– ¿Cómo detectar problemas del sueño en paciente con demencia vascular?

Es importante emplear un adecuado diario del sueño para determinar la hora de inicio, el número de despertares, ronquidos, pausas del sueño, movimientos involuntarios de extremidades, desórdenes conductuales del sueño y luego verificar somnolencia diurna excesiva durante el día; pues una de las causas más frecuentes es el apnea. Luego de confirmar alguna alteración se sugiere completar estudios en un laboratorio del sueño, como la polisomnografía que es de gran utilidad para establecer apnea y sobre todo para la titulación de la máscara del CPAP.

Desde aquí mi agradecimiento a Dª Rosa Montesinos Zevallos, Jefa de Rehabilitación at Instituto Peruano de Neurociencias, por habernos acercado a la realidad de la Demencia Vascular y sus complicaciones.