Cuando una persona acude a consulta se pone literalmente «en manos» del profesional de la salud..
Errores en el ámbito sanitario
Cualquier error que este cometa va a repercutir directamente en la salud del paciente, además de suponer un gasto innecesario para el sistema sanitario y motivo de litigios legales al respecto.
Imagine cuando se trabaja en un centro sanitario o un hospital, donde hay veinte o treinta profesionales de la salud trabajando en el mismo; en estos casos la posibilidad de error se multiplica exponencialmente.
El establecimiento de protocolos de actuación y la práctica de los profesionales hace que muchos errores se eviten; pero cuando estos se producen existen dos posibilidades; que el profesional y el resto del personal de área aprendan para evitarlo o que no suceda nada, a la espera de que no vuelva a repetirse.
Un diagnóstico inadecuado, un tratamiento sin tener en cuenta los antecedentes familiares del paciente,… son muchos los factores que pueden en un momento determinado facilitar el error, pero ¿Se puede evitar los errores en el ámbito sanitario?
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El estrés en el ámbito sanitario
Precisamente esto es lo que ha tratado de responderse con una investigación planteada por parte de la University G. d’Annunzio junto con la University of Trieste (Italia) cuyos resultados se han publicado en la revista científica Frontiers in Psychology.
En el estudio han participado sesenta y un profesional de la salud pública italiana del área de la enfermería y la obstetricia, de los cuales cincuenta y una eran mujeres, con edades comprendidas entre los 31 a 68 años.
Todos los participantes respondieron a una escala autoadministrada sobre el clima de aprendizaje (si se facilita o no el aprender de los errores en la empresa); igualmente se evaluó el nivel de estrés laboral a través del cuestionario estandarizado General Health Questionnaire (GHQ); por último, se evaluó la práctica profesional a través de autoreporte.
Los resultados informan que no el aprendizaje de los errores y su posterior aplicación en la práctica profesional esta mediado por el nivel de estrés de los participantes. Esto es, a pesar de existe un adecuado clima que facilita el aprendizaje de los errores, este aprendizaje no se pondrá en práctica si los trabajadores están sometido a mucho estrés, repitiendo una y otra vez los protocolos a pesar que estos puedan llevar a repetidos errores.
En cambio, si los profesionales de la salud tienen un nivel de estrés moderado, son capaces de aprender de sus errores, de transmitir a otros compañeros y de esta forma, mejorar la práctica profesional.
Una mejor profesional que se ha calculado en un 10% con niveles moderados frente a niveles elevado de estrés.
Cómo vencer el estrés laboral y por qué afecta mucho más a los hombres https://t.co/ZKtohfiSPr
Relación entre el estrés y los errores en el ámbito sanitario
Hay que tener en cuenta el pequeño grupo de profesionales que han participado, y la idiosincrasia del pueblo italiano, por lo que se requiere de nueva investigación antes de concluir al respecto.
Igualmente, entre las limitaciones del estudio se encuentra el uso de los cuestionarios de autoevaluación como método de recogida de datos, en vez de otros como la observación de terceros.
A pesar de lo anterior, hay que destacar el elevado efecto positivo sobre la reducción de errores en la práctica profesional interviniendo en un solo factor como es el nivel de estrés del personal.
Hay que recordar que un estrés moderado no sólo va a facilitar estos aprendizajes de los errores cometidos, sino que va a tener importantes efectos con respecto al clima laboral, a la calidad asistencial ofrecida e incluso con respecto a la salud personal de los trabajadores.
El aumento de la toma de conciencia por parte de las empresas sobre el nivel de estrés entre sus trabajadores debería ser prioritario, para conseguir un equilibrio entre el desempeño y el estrés; de forma que se trabaje a gusto y ofreciendo la máxima profesionalidad, sobre todo en el ámbito sanitario.
Una de las labores del profesional de la salud mental es entender el perfil de los pacientes en este caso que sufren trastornos del estado de ánimo y ansiedad.
Bases de los trastornos del estado de ánimo
Si observamos las estadísticas acumuladas de distintas investigaciones realizadas con anterioridad, los trastornos del estado de ánimo, entre los cuales la depresión mayor es el más frecuente, junto con los trastornos de ansiedad, son aquellos que más se presentan dentro de la población. Eso no indica que sean los trastornos más incapacitantes, ni siquiera los que requieran de mayor tratamiento, si no los más extendidos y frecuentes en la población.
La presencia de trastornos de ansiedad, frecuentemente han sido relacionados con el estilo de vida occidental, donde prima en muchos casos la eficacia y efectividad de la persona, a la hora de conseguir sus metas laborales y sociales.
Los trastornos del estado de ánimo, como la depresión, han sido tradicionalmente relacionados con el mundo emocional del interior de la persona. Asociado a la frustración, el sentido de la vida, y la no consecución de objetivos, igualmente el papel de las relaciones sociales en estos trastornos son fundamentales.
Algunos teóricos afirman que la relación entre los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad es muy extensa, ya que en muchos casos las depresiones se presentan con estados ansiosos.
Pero si tenemos en cuenta las consideraciones anteriores con respecto al los trastornos de ansiedad estos tendrían que aceptar en mayor medida a los adultos y de entre ellos a los que estén en edad laboral. Ya que son precisamente estos quienes sienta bien se dirigen una mayor presión social hacia la consecución de sus objetivos laborales.
Con respecto a quién afecta más estos trastornos del estado de ánimo y de ansiedad en función del género, tradicionalmente se ha considerado que la mujer es la que tiene una mayor capacidad y habilidades tanto sociales como emocionales, por lo que sería la más expuesta a estos trastornos. Esto es lo que tradicionalmente se ha considerado, aunque actualmente está en discusión. Pero con los datos actuales, ¿A quién afectan más los trastornos del estado de ánimo y ansiedad?
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Trastornos del estado de ánimo por edad
A continuación se presentan los resultados obtenidos a través del Open data del Gobierno de Canadá en el que se puede observar cómo han ido evolucionando el número de casos atendidos en los últimos 11 años empezando desde 1999.
Éstos datos están ofrecidos en separados tanto por rangos de edad cada cinco años así como por género.
Gráfico de la evolución de casos de Ansiedad en Canadá
Lo que nos permite contestar a la pregunta sobre a quién afectan más los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad separados por edad para comprobar si efectivamente la presión laboral es un determinante en la presencia de estos trastornos.
Tal y como se observa en la gráfica siguiente, existe una mayor presencia de estos trastornos a partir de los 25 hasta aproximadamente los 65 años donde empieza a reducirse paulatinamente.
Precisamente en estas edades e incluso un poco antes es cuando se empieza la vida laboral de la persona.
Gráfico de casos de Ansiedad en Canadá por edad
Trastornos del estado de ánimo por genero
Así pues, estos datos y teniendo en cuenta de que únicamente se maneja es número de pacientes, se puede concluir de la presión laboral va a ser determinante a la hora de presentarse los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad.
Con respecto a la segunda cuestión de género se presenta la siguiente gráfica poblacional separada tanto por edad como por género para el último año de registro, es decir para el 2010.
Gráfico de Distribución Poblacional de casos de Ansiedad en Canadá
Tal y como se puede observar en todos los tramos de edad la presencia de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad es superior en todos los casos en las mujeres, siendo únicamente superior las puntuaciones alcanzadas en los hombres sobre las mujeres hasta los 14 años donde se produce una inversión de los datos.
Aunque los resultados parecen claros, hay que tener en cuenta que se trata de un análisis poblacional que requiere de mayor investigación, para comprobar si se mantiene el mismo perfil en otras localizaciones, para poder concluir tanto sobre la edad en que se padecer, como el género a quien más afecta a pacientes con trastornos del estado de ánimo y de la ansiedad.
Entre los 20 y 30 años de edad, el Trastorno de Ansiedad Generalizada es más común, aquí más información: Https://t.co/Sa53Gbe62V — Bagó Ecuador (@BagoEcuador) 12 de julio de 2016
Desde aquí mi agradecimiento al Gobierno de Canadá por su política de Open Goverment que permite realizar investigaciones como la presentada.
Los trastornos de ansiedad se han convertido en la actualidad en una señal de identidad entre los países desarrollados, pero ¿Hasta qué punto está presente en Chile?
Big Data y Salud
En este segundo post se plantea la cuestión de dónde encontrar Big Data relacionados con el ámbito de la salud, si bien podemos trabajar con nuestros propios datos de investigación, éstos serán escasos en número, y difícilmente superarán el centenar de participantes
Big Data supone miles, cientos de miles, e incluso millones de datos de participantes, y de cada uno de estos se pueden tener a su vez otros cientos de datos de información. Lo que supone trabajar con una base de datos de millones de variables y entradas.
Para lo cual hay que adaptar las estadísticas y análisis para una cantidad ingente de datos, por lo que se han creado nuevas herramientas estadísticas que tendrán que hacer frente a una base de datos de millones de entradas. Igualmente las empresas más tradicionales han tenido que adaptar sus paquetes estadísticos a esta gran cantidad de datos tal y como le ha pasado a IBM con su producto SPSS Statistics.
Pero volviendo al tema de los datos, como investigador he trabajado con estudios de caso único en el que se analizaron distintas variables de un solo sujeto; con grupos de 8 a 16 personas, sobre todo para el análisis de la actividad cerebral mediante resonancia magnética funcional; y con grupos de clase de cientos de personas para análisis comportamentales de tendencias.
Pero cuando hablamos de miles o millones de datos es difícil que un investigador pueda recabar tanta información por sí mismo, de ahí la importancia de los repositorios de datos. Actualmente están surgiendo repositorio es donde se comparten de forma libre los datos de una determinada temática para ser consultados y reutilizados por los investigadores, pero incluso estos son limitados en el número de participantes que incluyen.
Open Data y Salud
Otro movimiento recientemente establecido en la mayoría de los países es lo que se denomina el Open Government, es decir, los datos del gobierno abierto. En el caso del Gobierno español ha habilitado una página donde acceder a millones de datos de información sobre sus ciudadanos, el gasto que realizan y numerosa información sobre infraestructura, número personal, etcétera. Igualmente algunas comunidades autónomas están llevando esta política que se considera de mayor transparencia, ya que permite conocer qué está sucediendo en cada país o provincia.
Si bien es cierto que existe una limitación en cuanto a los repertorios de los distintos gobiernos, y es que normalmente ofrecen información sesgada y estructurada en una temática concreta, una fotografía de cómo está la cuestión en un momento determinado. Con lo que podemos conocer, por ejemplo, el número de semáforos de una ciudad en el 2009, pero si ese repositorio no se actualiza esa imagen que nos ofrece rápidamente quedará obsoleta y sin sentido.
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En mi ámbito de interés, que es el de la salud, me he encontrado con grandes dificultades para acceder a este tipo de información por parte de los gobiernos ya que suelen centrar la información que ofrecen en el número de hospitales disponibles, número de camas por habitante, número de personal sanitario, número de farmacias, y un largo etcétera, pero en el ámbito de la salud mental que es en el que estoy trabajando, desde Big data apenas he podido hallar ningún repositorio y si la había estaba ya desfasado.
De ahí la necesidad de contactar directamente con los organismos responsables de los gobiernos en el área de la salud mental, para preguntar si tenían repositorio es que se pudiesen utilizar. La respuesta de los distintos departamentos estadísticos y de salud ha sido muy desigual, desde países relativamente pequeños que me informaban sobre que no existe este tipo de estadística y por tanto no me la podían ofrecer, a aquellos que me remitían a sus informes anuales de salud donde presentan análisis y estadísticas globales, sin posibilidad de acceder a los datos para poder trabajar con ellos.
Open Data Chile y Salud Mental
Resaltar la gran colaboración ofrecida por el gobierno de Chile en su apuesta por el Open Govern de Chile, desde donde me han facilitado el repositorio sobre la salud mental de sus habitantes en concreto en lo que respecta a los trastornos de ansiedad.
Los trastornos de ansiedad, con los del estado de ánimo, como la depresión mayor, son de las psicopatologías más frecuentes de las sociedades modernas, muy por delante de otras más graves como el caso de la esquizofrenia.
Algunos cálculos han estimado que el número de casos de personas que padecen trastornos de ansiedad llega al 17,2% en Estados Unidos, viéndose incluso superado por otros países como en el caso de España, que se estima que está alrededor del 13.8% (Ver artículo de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés del 2013 titulado Epidemiología de los trastornos de ansiedad).
En realidad, y tal y como se menciona en el articulo citado, estos datos son estimaciones sobre una muestra de la población, empleando una simple regla de tres, si en cien habitantes hay diez pacientes que sufren trastornos de ansiedad, en el total de la población, supone el 10%. ¿Pero qué pasaría, si fuésemos capaces de obtener el número de pacientes que acuden a consulta por un trastorno de ansiedad?, ya no tendremos que realizar ninguna extrapolación, sabríamos exactamente en esa población cuántos pacientes hay.
Esto es precisamente lo que permite el Big Data, evitar tener que hacer extrapolaciones estadísticas que pueden ser más o menos acertadas, y obtener el dato bruto y exacto del número de paciente de cada psicopatología.
Es cierto que pueden darse casos de pacientes no diagnosticadas, es decir, aquellos que no acuden a consulta, o que no reciben el diagnóstico correspondiente. Con esa salvedad, podemos afirmar que el Big Data en el caso de Chile, ofrece el dato exacto del número de usuarios que han acudido a cada uno de los centros sanitarios de la red chilena de salud, por trastornos de ansiedad.
Mapa de la distribución de los casos de Trastornos de Ansiedad en Chile
Trastorno de Ansiedad en Chile: un ejemplo de Big Data y Salud
En el mapa de la parte superior a estas líneas realizado gracias a la inestimable colaboración de Cartodb se puede ver la incidencia de este trastorno separado en regiones y por fechas, aunque los datos están extraídos por cada ciudad e incluso por cada centro médico, en cuanto al número de pacientes que han acudido, para que sea más didáctico en este post se han presentado por regiones.
Además el Gobierno abierto de Chile ha recogido estos datos año tras año, desde el 2012, superando así una de las limitaciones, la referida a la foto fija que ofrecían otros repositorios, que rápidamente se quedaban anticuados y desactualizados, lo que permite ahora poder ver en evolución del trastorno de ansiedad en cada región.
Pulsando sobre cada una de las fechas, se puede observar cómo regiones que con anterioridad mostraban unos índices de trastornos de ansiedad más reducido han ido incrementándose en el breve período de cuatro años.
En un primer análisis descriptivo se puede informar de que se ha producido un incremento del número de pacientes con trastornos de ansiedad, en todas sus regiones, aunque en la región de Arica y Parinacota se ha producido una disminución en el último año, y en Tarapaca se ha producido un estancamiento en el número de pacientes atendidos.
Por el contrario en algunas regiones se ha llegado casi a triplicar, como en la zona Metropolitana de Santiago, con un incremento de 2,85% en cuatro años, pasando de 2.7196 pacientes en 2010 a 7.7734 en 2013; o en la región de Antofagasta con incremento similar del 2,81%, pasando de 1.575 en 2011 a 4.431 en 2013, o en la región de Valparaiso, con un 2,5%, que pasa de 5.881 casos en 2011 a 15.091 en 2014.
Con respecto a las estadísticas, informar que el porcentaje global de casos reales de trastornos de ansiedad en Chile en 67.025 casos el 2010 suponen un 0,39% de la población total de 17.066.142 de chilenos, y de 168.381 casos en el 2012 supone un 0,96% de la población total de 17.444.799 de chilenos (datos poblacionales obtenidos directamente del Instituto Nacional de Estadísticas de Chile), de mantenerse este incremento de 0,57% cada dos años, en el 2020 supondrá un 2,85% de la población estimada de 18.896.684 de chilenos, es decir, habría 538.555 habitantes con trastornos de ansiedad todavía muy por debajo del 17,2% de EE.UU. y del 13.8% España.
Limitaciones de Big Data y la Salud Mental
Quizás una de las limitaciones más evidentes del estudio, es precisamente que sólo se recogen datos de los cuatro últimos años, sin incluir el 2014 que todavía se está procesando, además en el primer año de recogida de los datos hay varias regiones que no aportan datos al respecto, por que la serie es incluso más pequeña para ser analizada.
Por lo que siendo conservador, y aplicando el último porcentaje fiable del 2012 del 0,96%, aplicando ese mismo porcentaje a la población prevista del 2020 tendríamos un total de 181.408 chilenos que sufrirán trastornos de ansiedad. Luego se puede afirmar, que lejos de existir una epidemia de ansiedad en Chile, en este país se goza de buena salud mental en lo que se refiere a trastornos de ansiedad.
Al trabajar con poblaciones enteras, como es en este caso, va a haber una gran cantidad de variables que no se tienen en cuenta, por ejemplo, por que en una región se haya producido un decremento del número de casos de pacientes con trastornos de ansiedad, no tiene porque indicar que esos pacientes se han curado, o que en esa población se está realizando algún tipo de programa preventivo para evitar aparición, puede que haya explicaciones de tipo migratorio, produciéndose un trasvase de pacientes de unas regiones a otras.
En este post únicamente se han mostrado resultados globales por regiones, pero los datos permiten crear perfiles de usuarios, en función del género y la edad de los pacientes, y el detalle de la información abarca tanto la ciudad de procedencia de los datos, e incluso el centro hospitalario de atención sanitaria, es decir, se puede conocer el perfil de los usuarios por cada centro sanitario y comprobar dónde se producen incrementos significativos de nuevos casos con los que tomar decisiones administrativas como reforzar el número del personal sanitario que atiende ese centro.
El insomnio es el doble de frecuente en las mujeres, por cambios hormonales, ansiedad y mayor falta de hierro Pic.twitter.com/ENstM4maAi — Noticias en Chile (@noticiasenchile) 10 de septiembre de 2016
Desde aquí mi agradecimiento al Gobierno de Chile por haber atendido mis requerimientos de datos sobre salud mental y felicitarle por su labor en su política de Gobierno Abierto.
Una de las características de la idiosincrasia de Japón es el Shinkeishitsu, también conocido como un síndrome cultural asociado del estrés.
Descubriendo el Shinkeishitsu
Japón es un país donde conviven las tradiciones más ancestrales junto con los desarrollos de última tecnología, todo ello conviviendo en una isla. Pero donde su población está marcada por una enorme presión asociada al estrés, por el que se busca la excelencia en todo aquello que hace.
Tal es la idiosincrasia de su pueblo, que es el único país del mundo donde el suicidio no se considera patológico, en concreto el Harakiri, o suicidio ritual, como forma de mantener la dignidad propia y de la familia cuando «ha faltado» o no ha alcanzado las metas que se había planteado.
Igualmente otra de sus psicopatología características es el Shinkeishitsu, no tan conocido, y eso que el concepto fue acuñado a principios del siglo XX. En concreto hace referencia a un nivel de proteccionismo extremo, con altos niveles de estrés y de autoexigencia, lleno de obsesiones y unido al aislamiento social y la hipocondría.
Todo un cuadro clínico que conforma un síndrome único y difícil de tratar con los métodos tradicionales occidentales, que no tienen en cuenta la idiosincracia del pueblo japones.
Una psicopatología que se puede fácilmente encontrar en los altos ejecutivos de las empresas, pero también en otros puestos de trabajo donde se busca la excelencia en todo aquello que se realiza, tal y como sucede en la escuela con los maestros y profesores, pero ¿Es efectiva la psicoterapia tradicional para el Shinkeishitsu?
https://youtu.be/yamvQ4SU1Kk
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https://youtu.be/YLloCHF569c
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https://youtu.be/umhCDvAj-a0
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El control ansiedad
Esto es precisamente lo que se trata de estudiar desde la Universidad de la ciudad de Osaka (Japón) publicado recientemente en la revista científica Symbiosis Open Access Journal of Psychology.
En el estudio participaron 31 profesores, 64.5% mujeres y 35.5% hombres, entre los cuarenta años, a los cuales se evaluó su nivel de Shinkeishitsu a través de autoinforme. Igualmente los participantes debían contestar a un cuestionario estandarizado sobre el nivel de estrés denominado Coping Inventory for Stressful Situations (CISS), sobre la presencia de síntomas de depresión a través del Zung’s Self-Rating Depression Scale (SDS) y del estrés asociado al trabajo a través del Generic Job Stress Questionnaire (GJSQ).
Los resultados indican una relación significativamente positiva entre la presencia de sintomatología depresiva y el Shinkeishitsu. Existe una correlación negativa moderada con el nivel de estrés, pero no muestra correlaciones significativas con el estrés laboral.
Comparto con ustedes uno de los reportajes que hicimos durante el pequeño viaje a Japón Https://t.co/n3dX861qDx Hablamos del estrés que mata — Semión Sénderov (@Senderov_RT) 6 de junio de 2016
Buscando los beneficios de la meditación
Todo ello indica que el tratamiento debe estar orientado fundamentalmente a la sintomatología depresiva como forma de trabajar para afrontarlo.
Indicar que debido a la complejidad del síndrome, la evaluación de sintomatología depresiva o asociada al estrés parece insuficiente, ya ha hubiese requerido además de evaluaciones relativas al aislamiento social, a las obsesiones e incluso a los síntomas psicóticos que en algunos casos se produce.
Ya que la intervención terapéutica, centrada exclusivamente en los síntomas depresivos puede mejorar al paciente, pero no así conseguir que supere el resto de sintomatología asociada.
A pesar de los beneficios potenciales de la elección de una intervención centrada en la sintomatología depresiva para el tratamiento, el haber realizado la investigación con tan pocos participantes, se requiere nueva investigación para poder llegar a concluir sobre la mejor forma de intervenir, para poderlo considerar como válido para el tratamiento psicoterapéutico.
Una nueva investigación constata que el trabajo temporal aumenta tanto el riesgo de padecer problemas asociados a la salud como las conflictividad laboral.
El mundo laboral está cambiando en los últimos años hacia un mayor «dinamismo» en el puesto de trabajo, esto significa que el concepto que hasta ahora se tenía de un puesto fijo de por vida, se ha ido sustituyendo por otros temporales, en función de los clientes esperados por parte del empleador.
Aunque a veces, la cualificación y preparación específica para un determinado puesto supone una importante inversión por parte de la persona y de la propia empresa encargada de formarle, cuando hay que enfrentarse al dilema de optimizar los resultados, a veces se tiende a «flexibilizar» la plantilla. Aunque existe muchas formas de abordar dicha «flexibilización», casi todas incluyen la temporalización del trabajo, y con ello el aumento de la incertidumbre, por parte de los trabajadores, los cuales, además de tener que rendir en su puesto, tienen un estrés añadido en no saber si en la siguiente «temporada» van a seguir en la misma empresa, o tienen que empezar a pensar en «echar currículums».
Si ya de por sí el estrés continuado debido al trabajo es negativo, a medio y largo plazo, ya que va a tener consecuencias en la salud; cuando a ello se le añade la incertidumbre de la continuidad en el puesto, esto va a hacer que se aumenten aún más los niveles de estrés que va a sufrir el trabajador.
Lejos de depender de la vivencia e historia personal de cada uno, estos efectos del estrés continuado van a repercutir tanto en su salud física como mental, exponiendo al trabajador a sufrir enfermedades que de otra forma no tendría porqué padecer, lo que a su vez va en contra de sus posibilidades de renovación, ya que si tiene que pedir bajas médicas repetidamente se ve en desventaja a la hora de que le vuelvan a llamar, frente a otro trabajador que no «se enferme tanto».
Igualmente el estrés está relacionado con un mayor caso de insomnio, lo que a su vez va a repercutir en que al no haber descansado correctamente se tiene un nivel de tolerancia y capacidad de atención menor, con peor desempeño en tareas cognitivas, y mayor irritabilidad, todo lo cual puede conducir a que el desempeño general se vea mermado, y con ello, nuevamente, se merman sus posibilidades de renovación cuando se tiene un trabajo temporal, frente a otros trabajadores que mantengan o mejoren sus niveles de desempeño laboral.
Igualmente la mayor irritabilidad puede generar que el ambiente de trabajo se vea enrarecido y viciado, con altos niveles de suspicacia por parte del trabajador que padece esos episodios de insomnios lo que va facilitar que se generen tensiones con los compañeros e incluso con el jefe, dando lugar a un mayor número de casos de conflictividad laboral.
Así al menos lo constata un reciente estudio realizado por la Universidad de Nihon (Japón), recientemente publicado en Archives of Environmental & Occupational Health.
En el estudio participaron 37.646 empleados, a los cuales se les separó en función de si tenían un trabajo fijo o temporal y se observó su nivel de conflictividad laboral así como el número de casos de insomnios padecidos durante un año.
Los resultados son claros, tanto en conflictividad laboral como en insomnio se producen en mayor grado en aquellos trabajadores que tienen puestos de trabajo temporal frente a los que gozan de un puesto fijo, donde a pesar de comprobarse la relación entre la conflictividad laboral y el insomnio, el número de casos es significativamente inferior.
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