Dr. Juan Moisés de la Serna

Categoría: Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad o TDA

  • T.D.A.H. y Dificultades del Sueño

    T.D.A.H. y Dificultades del Sueño

    A continuación comparto la entrevista realizada a la Dra. Denise Medici (Cerebrosactivos.com), quien va a impartir una conferencia el 13 de septiembre a las 18:00 horas Auditorio Hospital VITHAS NISA 9 de octubre (Valencia) bajo el título: ¿Cómo duermen los niños y adolescentes con diagnóstico en Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH)? ¿Dificultades puntuales en el sueño o anécdotas aisladas?

    -¿Cuál es la relación entre TDAH y las dificultades de sueño?
    Desde hace unos años, la investigación está demostrando una asociación entre el diagnóstico en TDAH y las dificultades de sueño, pero estas dificultades comunes entre los niños con TDAH, pueden contribuir a la disfunción cognitiva y conductual. Por lo tanto, es un desafío determinar si la disfunción neuro-conductual debe atribuirse a los síntomas del TDAH, a los trastornos del sueño o a ambos.

    -¿Qué dificultad en el sueño es más frecuente en el diagnóstico en TDAH?
    Las dificultades en el sueño más frecuentes en el diagnóstico en TDAH en niños y adolescentes es las apneas obstructivas del sueño (OSA en su sigla en inglés) con una prevalencia del 25-30%, el síndrome de piernas inquietas (RLS en su sigla en inglés) con una prevalencia de un 40% y el insomnio representa una proporción de un 70% en los denominados trastornos en el ritmo circadiano. OSA y RLS deben ser descartados antes de diagnosticar y/o tratar un TDAH.

    -¿A partir de qué edad pueden aparecer las dificultades de sueño en el niño con diagnóstico en TDAH?
    Las dificultades de sueño en el niño con diagnóstico en TDAH pueden estar presentes desde la primera infancia e incluso cuando era un bebé. Es significativa la disminución de la duración del sueño en niños en comparación con los centiles normativos en niños de 3 a 5 años y es un predictor de un posterior diagnóstico en TDAH.

    -¿Existen características diferenciales del sueño entre niños y adolescentes con diagnóstico en TDAH?
    Los niños y adolescentes con diagnóstico en TDAH reúnen las mismas características en cuando a los posibles factores precipitantes y perpetuantes, la diferencia radica en que a medida que van creciendo y entran en la pubertad y adolescencia, la profilaxis del sueño resulta más difícil de ser aplicada y ejercitada.

    -¿Cómo se tratan las dificultades de sueño cuando está presente el TDAH?
    No se llevará a cabo ningún tratamiento en un niño con TDAH y dificultades en el sueño hasta haberse reconducido con intervención profiláctica sobre las costumbres o dinámica familiar para que no comprometa el horario y el buen descanso nocturno y también, haberse descartado una base orgánica evidente como son las hipertrofias adenoideas y/o amigdalinas. Finalmente, un estudio neurofisiológico, actigrafía y/o polisomnografía, colaborará en el diagnóstico y se planteará un tratamiento.

    -¿Tiene alguna incidencia sobre el sueño un tratamiento farmacológico empleado en el TDAH?
    Es primer lugar es importante recalcar que las dificultades en el sueño suelen estar presentes en niños y adolescentes cuyo diagnóstico en TDAH reúne varias comorbilidades, por lo tanto, la medicación no sería el problema, sino la gravedad en estos casos y la amplia heterogeneidad donde no siempre y todos los psicoestimulantes (metifenidato) y los no psicoestimulantes (atomoxetina, guanfacine), mejoran o afectan el descanso nocturno.

    -¿La eficacia de la intervención en el sueño entre quienes están diagnosticados de TDAH?
    La intervención precoz en psico-educativa y la higiene del sueño en niños, demuestra luego de unos meses, una evidente mejoría en la sintomatología cognitiva y conductual. La intervención de tipo cognitivo-conductual demuestra una reducción en la severidad de la disomnias, es decir, en los trastornos primarios de inicio o mantenimiento del sueño. Y finalmente, la melatonina es un tratamiento efectivo y seguro independientemente del género, la edad y las comorbilidades.

    Para saber más puede acudir a la conferencia titulada «¿Cómo duermen los niños y adolescentes con diagnóstico en Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH)? ¿Dificultades puntuales en el sueño o anécdotas aisladas?» que se celebrará el próximo el 13 de septiembre a las 18:00 horas Auditorio Hospital VITHAS NISA 9 de octubre (Valencia).

    Desde aquí mi agradecimiento a la Dra. Denise Medici por habernos ofrecido esta información novedosa con respecto a los problemas de sueño asociados al T.D.A.H.

  • ¿Hasta qué punto es efectivo el tratamiento del TDAH?

    ¿Hasta qué punto es efectivo el tratamiento del TDAH?

    Mucho se ha discutido sobre la eficacia de un tratamiento psicofarmacológico para toda la vida, tal y como se plantea actualmente en el caso del TDAH.


    En contra de esta aproximación se han levantado voces que señalan de los posibles efectos negativos a nivel neuronal de dicha medicación; igualmente en contra de esta postura se muestran aquellos que valoran que los medicamentos deben de ser usados como excepción y no como norma en el tratamiento, y que en su lugar debería de darse un mayor protagonismo a la psicoterapia diseñada específicamente para el entrenamiento de habilidades que ayuden a compensar las deficiencias propias del TDAH.
    Fuera de esta discusión queda el problema del sobrediagnóstico que se ha denunciado en algunos países, donde es más fácil de obtener este diagnóstico entre los menores «problemáticos» que otros con sintomatología igualmente disruptiva.
    Si bien, en los últimos años se ha mejorado mucho en cuanto a desarrollo de instrumentos de evaluación más sensibles y que permitan mejorar el diagnóstico diferencial, aún no se ha resuelto el problema sobre el tratamiento a largo plazo en el TDAH, pero ¿Hasta qué punto es efectivo el tratamiento del TDAH?


    Vídeo recomendado: Tratamiento Multimodal en adolescentes TDAH

    Esto es lo que se ha tratado de resolver con una investigación realizada donde se ha analizado sistemáticamente todas las publicaciones existentes al respecto, cuyos resultados han sido publicados en septiembre del 2018 en la revista científica The Lancet Psychiatry.
    Para ello se consultaron las bases de datos de publicaciones científicas PubMed, BIOSIS Previews, CINAHL, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, ERIC, MEDLINE, PsycINFO, OpenGrey, Web of Science Core Collection, ProQuest Dissertations and Theses y el WHO International Trials Registry Platform, inclyedo ClinicalTrials.gov, analizando los artículos publicados entre enero del 2014 a febrero del 2018, siempre y cuando respetasen altos criterios de calidad científica, como la aplicación de doble ciego, grupo control y asignación aleatoria entre otros.
    En total se incluyeron ciento treinta y tres estudios, de los cuales ochenta y uno eran de menores, y el resto de adultos.
    Entre los medicamentos analizados se incluyó anfetaminas, atomoxetina, bupropion, clonidina, guanfacina, metilfenidato y modafinil, además de placebo.
    Para el estudio se tuvo en cuenta la información de los padres y profesores para conocer la gravedad de los síntomas, al inicio y a los 12 meses del tratamiento.


    Los resultados muestran diferencias significativas en cuanto a la reducción de síntomas asociados en el TDAH a las 12 semanas en los menores usando cualquier psicofármaco en comparación con el placebo.
    A pesar de lo cual, únicamente fueron declaradas estas diferencias significativas por parte de los profesores ante el uso de metilfenidato y modafinil; no percibiendo cambios significativos a pesar de tenerlos ante otros psicofármacos.
    En el caso de los adultos, todos los psicofarmacos empleados medios el modafinil mostraron diferencias significativas en cuanto a la reducción de sintomatología asociada al TDAH frente al placebo.
    Entre las limitaciones del estudio está el no contemplar un seguimiento mayor de los casos más allá de los 12 meses, con lo que conocer si la eficacia del tratamiento se mantiene a largo plazo o no.
    Igualmente no se ha realizado una distinción en función del género por lo que no se puede conocer si la medicación actúa por igual o no en función del género.
    Por último, en el estudio no se tuvo en cuenta el papel de la intervención psicológica, y sus beneficios en el tratamiento del TDAH.
    A pesar de las limitaciones anteriores, los autores concluyen que la primera elección de intervención en el tratamiento del TDAH sería el metilfenidato en menores y las anfetaminas en adultos.
    Es decir, los resultados del estudio valida la intervención que se está llevando a cabo en la mayoría de los casos de menores, no despejando con ello las “dudas” que genera su consumo a largo plazo, para lo cual se requerirá de nueva investigación al respecto.

  • ¿Qué consecuencias sobre la escritura tiene padecer TDAH?

    ¿Qué consecuencias sobre la escritura tiene padecer TDAH?


    Muchas son las dificultades a las que se va a tener que enfrentar los menores con TDAH para mantener el nivel de su clase.

    Sintomatología de TDAH

    Si algo caracteriza a los pequeños con TDAH, es su falta de atención, la cual es esencial para el aprendizaje de nuevo conocimiento, de ahí que estos pequeños suelan tener problemas en las calificaciones, debido a que no se concentran lo suficientes para alcanzar las metas esperables en clase.
    A lo que hay que sumarle su inquietud que le impide estarse sentado durante demasiado tiempo, iniciando muchas actividad que no finaliza.
    Igualmente los pequeños con TDAH muestran dificultades sociales así como de memoria de trabajo, pero ¿Qué consecuencias sobre la escritura tiene padecer TDAH?


    Vídeo Recomendado: Evaluación neuropsicológica y comportamental del TDAH

    TDAH y Escritura

    Esto es lo que se ha tratado de averiguar con una investigación realizada desde la Universidad de Athabasca junto con la Universidad del Norte de Texas (EE.UU.) cuyos resultados han sido publicados en el 2017 en la revista científica Journal of Writing Analytics.
    Se trata de un meta-análisis que examina las investigaciones anteriores, debido a los resultados parciales y contradictorios entre ellos.
    Tras un análisis matemática basado en la optimización de variables en un modelo de aprendizaje computacional de redes neuronales artificiales se encontró que existe una alta correlación significativa entre el 72 al 88% entre el TDAH y las dificultades en el aprendizaje de la escritura.
    Mientras que en la población general la presencia del dificultades en el aprendizaje de la lectura ronda entre el 20 al 30%.
    Estas dificultades se suelen expresar en una adecuada ortografía, con errores de puntuación, falta de coherencia entre frases y de línea argumental.


    Dificultades del aprendizaje de la escritura en el TDAH

    Entre las limitaciones del estudio fue el no emplear participantes con los que corroborar el modelo desarrollado.
    Igualmente y tal y como indican los autores este modelo únicamente es válido para varones, debido a la escasa participación de mujeres en los estudios analizados.
    A pesar de lo anterior, el detectar este problema entre la población con TDAH, hace que se puedan desde la escucha establecer modificaciones y adaptaciones curriculares encaminadas a reforzar el aprendizaje de la escritura con la que compensar las dificultades que estos van a presentar de forma que puedan llevar, en la medida de lo posible el mismo nivel que el resto de sus compañeros.
    Hay que tener en cuenta que las dificultades de aprendizaje son acumulativos, es decir, si no aprendes la base, no puede profundizar en conocimientos más complejos, por lo que si los pequeños con TDAH muestran dificultades en el aprendizaje de la escritura, esto va a ir «arrastrándose» a lo largo de su vida, hasta que no consiga dicho desatollo.

  • Entrevista a Valeria Moletto sobre Prematuros y Tratornos del Desarrollo

    Entrevista a Valeria Moletto sobre Prematuros y Tratornos del Desarrollo

    Entrevista a la Esp. Valeria Moletto sobre los prematuros y su relación con la presencia de trastornos del desarrollo.



    – ¿Cuáles son los principales problemas de los prematuros?

    Los bebes prematuros suelen padecer:
    problemas respiratorios (enfermedad de membrana hialina, apneas, displasia broncopulmonar, etc.)
    neurológicos (hemorragia intraventricular, infarto hemorrágico, leucomalacia periventricular, etc.)
    oftalmológicos (retinopatía, etc.)
    cardiovasculares (hipotensión arterial, persistencia de ductus arterioso, etc.)
    gastrointestinales (reflujo gastroesofágico, estreñimiento, escasa capacidad gástrica, etc.)
    inmunológicos (infecciones, etc.)
    metabólicos (hipotermia, acidosis metabólica, osteopenia, hiperglucemia, etc.)
    hematológicos (anemia, leucocitosis, etc.)
    endocrinológicos (disfunción tiroidea, etc.)

    – ¿A qué se denomina Integración Sensorial?

    Una adecuada Integración Sensorial implica integridad de las vías visual, auditiva, vestibular, táctil y propioceptiva. Cuando alguna de ellas se ve comprometida, las otras buscarán la manera de compensar y organizar ese sistema nervioso.
    La afectación de una vía, como podría ser la visual y la consecuente modificación de su permeabilidad, desarrollará mayor permeabilidad de otra, como podría ser la vía táctil o la auditiva, y las manifestaciones conductuales podrían encuadrarse dentro de los que se denomina desórdenes de integración o procesamiento sensorial; a la fecha incluidos en el DSM V como manifestaciones clínicas del TEA.

    – ¿Padecen los prematuros trastornos de integración?

    Los trastornos de Integración y Procesamiento Sensorial son poco conocidos y la estadística nos convoca a interiorizarnos en esta temática.


    – ¿Existe relación entre los prematuros y el TDA?

    Podemos intuir que si a un cerebro inmaduro le añadimos enfermedades en periodo neonatal, antecedentes familiares de TDAH (influencia genética) y/o una baja interacción entre padres y niño (baja estimulación), se estará favoreciendo también un neurodesarrollo inadecuado.

    Cito parte el texto de la Dra. Tamara Pablos Sanchez. Neuróloga Especialista en Pediatría:
    Los niños con TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad) tienen una tasa significativamente mayor de prematuridad y bajo peso al nacimiento.
    Se calcula que los prematuros nacidos entre las semanas 35-36 tienen un 20-30 % probabilidades más de tener TDAH que los nacidos a término. Se dobla el riesgo de TDAH entre los nacidos en las semanas 23-28. La mitad de los bebes prematuros con peso al nacer inferior a 1000 gramos padece TDAH, bajando a un 20 % de los que pesaron entre 1 y 1.5 kilos.
    La severidad de los rasgos de este trastorno (hiperactividad, inatención, impulsividad) también parece que se correlaciona con el grado de prematuridad, siendo más importantes cuanto menor es la edad gestacional.
    Aunque las causas del TDAH aún no están plenamente identificadas, sí sabemos que hay unas áreas cerebrales determinadas que están afectadas en este trastorno: la corteza prefrontal (encargada de que podamos planificar, rectificar errores, ser flexibles ante las distintas situaciones, evitar distracciones), el cuerpo calloso (comunica los dos hemisferios cerebrales para coordinar el trabajo de ambos), los ganglios basales (encargados del control de impulsos, inhibir las respuestas automáticas) y el cíngulo anterior (encargado de la gestión emocional). Y son precisamente estas regiones las más susceptibles de padecer daño en los niños prematuros a causa de la frecuente hipoxia neonatal y porque parecen tener un menor volumen cerebral, lo que implica menos conexiones entre las neuronas.


    Vídeo Recomendado: Hiperactividad y nacimientos prematuros

    – ¿Existe relación entre los prematuros y el autismo?

    Ahora, nuevos datos indican que los bebés que tienen mucha prisa por nacer poseen, también, más riesgo de obtener un resultado positivo en el Cuestionario Modificado del Desarrollo Comunicativo y Social en la Infancia (M-CHAT, sus siglas en inglés). Se trata del método usado internacionalmente para detectar los Trastornos de Espectro Autista (TEA) en niños de 18 a 60 meses.
    La relación entre autismo y prematuridad ha sido ya apuntada en investigaciones previas. La nueva evidencia proviene de un trabajo realizado por Karl Kuban y su equipo, de la Universidad de Boston, en colaboración con científicos de la Universidad de Harvard (ambas en Estados Unidos) que ha salido a la luz en el último número de ‘The Journal of Pediatrics’. Los autores analizaron a 988 niños que habían venido al mundo entre 2002 y 2004, participantes de la investigación de neonatos extremadamente prematuros conocida por sus siglas en inglés ELGAN. Este trabajo incluye a más de 1.500 neonatos que nacieron con menos de 28 semanas de gestación.
    «Una de las poblaciones de las que más se habla actualmente al considerar un Trastorno del Espectro Autista son los bebés de menos de 28 semanas de edad gestacional y peso en torno a 500 gramos al nacer. Este grupo, por otra parte, es el modelo básico de patología neurológica con deficiencias múltiples», destaca Juan José García Peñas, coordinador de la sección de Neurología Pediátrica del Hospital Universitario Niño Jesús de Madrid.


    Vídeo Recomendado: Nuevos biomarcadores del autismo en bebés prematuros

    Mi más profundo agradecimiento al Dr. Alejandro Alter, a la Dra. Lía Rincón, al Dr. Juan Moisés de la Serna, a la Dra. Saidman y Dr. Monteoliva de la Red ROP, al Dr. Jorajuria Alejandro de la Red de Alta Complejidad El Cruce. Al Ing. Javier Ibañez Director del INTI, al Gerente regional del INTI Ing. Mariano Ortega, al Lic. Martín Gonzales, Subgerente regional del INTI, al Ing. Leonardo Abraham Asesor Privado y al Dr. Ezequiel Semper por acompañar y fortalecer estas redes!



    Desde aquí mi agradecimiento a Dª Valeria Moletto, Especialista en Intervención Temprana, Seguimiento Prematuros de Alto Riesgo Servicio de Neonatología Hospital Evita Pueblo, por habernos acercado al mundo de los prematuros y su relación con los tratornos del desarrollo.

  • ¿Cuál es el papel de los padres en los menores con TDA?

    ¿Cuál es el papel de los padres en los menores con TDA?


    Uno de los temas recurrentes con respecto al TDA es sobre el papel de los padres.

    El origen del TDA

    Si bien todavía se desconoce las causas que motivan la aparición del TDA y los factores que pueden facilitar la recuperación del nivel de atención y equipararlo con el resto de sus compañeros, para evitar los efectos nocivos que estos tienen sobre todo para el aprendizaje y desarrollo general del pequeño, a pesar de lo anterior se siguen explorando posibles causas además de tratar de descubrir tratamientos efectos que mitiguen la falta de atención y faciliten el seguimiento de instrucciones y el aprendizaje, pero ¿Cuál es el papel de los padres en los menores con TDA?


    Vídeo Recomendado: ¿Cómo afecta el estilo de crianza permisivo en el aprendizaje de los niños?

    Los padres y el TDA

    Esto es lo que ha tratado de averiguarse con una investigación desde la Universidad Autónoma de Barcelona (España) junto con la Universidad de Heimerer (Kósovo) cuyos resultados han sido publicados en el 2017 la revista científica European Journal of Social Sciences Education and Research.
    En el estudio participaron dos cientos menores de edades entre 9 a 11 años, de los cuales el 53,6% eran niñas.
    A todos se les administró el P.S.D.Q. (Parenting Styles and Dimensions Questionnaire) para evaluar el estilo de relación empleado por los padres, entre democrático, autoritario y permisivo; así como el C.B.CL. (Children behavioral checklist) para evaluar cómo reaccionan los padres ante el comportamiento del menor.
    Los resultados muestran una correlación positiva entre el TDA del menor y el estilo autoritario y tolerante de sus progenitores
    Igualmente, los resultados señalan una mayor presencia de casos de TDA entre los niños frente a las niñas.


    Estilo parental y TDA

    Entre las limitaciones del estudio indicar que no analiza por separado la influencia del padre y de la madre, lo que no permite saber cuál de los dos tiene un mayor efecto en el menor, si es que existen diferencias al respecto.
    A pesar de lo anterior, el estudio recupera una aproximación que ha sido recurrente en los últimos años, sobre el papel de los progenitores en el TDA.
    No se trata de que ellos tengan algún tipo de responsabilidad sobre el trastorno que sufre su hijo, si no de que, conozcan que cambiando su estilo de relación con el menor es posible mejorar la sintomatología del mismo.
    Y tal y como indican los autores del estudio, sería bueno incorporar este conocimiento a las terapias que actualmente se aplican, con lo que reforzar los efectos de las mismas.

  • ¿Existe relación entre el consumo de cafeína durante el embarazo y el T.D.A.?

    ¿Existe relación entre el consumo de cafeína durante el embarazo y el T.D.A.?


    A pesar de conocer sobre las múltiples consecuencias del T.D.A. (Trastorno por Déficit de Atención) todavía quedan muchas interrogantes al respecto.

    Sobre el TDA

    Todavía se desconoce sobre un tratamiento que cure el T.D.A., más allá de uno que controla los síntomas como el que actualmente se usa, y que convierte al menor con T.D.A.en un paciente de por vida.
    Igualmente se desconoce sobre el origen del T.D.A., algunas teorías señalan que se trata de claves ambientales que afectan en el desarrollo de los primeros años de vida, quizás dado por una sobreexposición a estímulos; otros hablan de un pequeño porcentaje en clave genética; pero el resto, queda en su mayoría inexplicado, a pesar de lo cual no hay que descartar que pueda haberse producido antes de nacer.
    El embarazo es considerado como un período sensible para el desarrollo del bebé, y durante el cual se ha observado cómo determinadas circunstancias pueden tener importantes consecuencias en el neonato.
    Estas circunstancias pueden ser de tipo genético o sobrevenidas, de estas últimas pueden darse de forma continua o fortuita.
    Una de las causas ambientales más estudiadas, debido a sus efectos negativos en el bebé ha sido el síndrome alcohólico fetal, en donde se llegan a producir importantes trastornos que van a acompañar durante el resto de la vida al pequeño.
    Este síndrome es producto de la exposición repetida o de una pequeña exposición, pero con una alta dosis de alcohol durante el embarazo, es decir, la ingesta irresponsable de la madre va a poner en riesgo la vida futura del bebé, y puede ser causante de importantes trastornos en el mismo, pero ¿Existe relación entre el consumo de cafeína durante el embarazo y el T.D.A.?


    Vídeo Recomendado: TDAH : factores de riesgo clínico en la etapa 0-3 años.

    TDA y embarazo

    Esto es lo que ha tratado de averiguarse con una investigación realizada desde el Program in Epidemiology, Federal University of Pelotas junto con el Department of Preventive Medicine, School of Medicine, University of São Paulo (Brasil) cuyos resultados se han publicado en enero del 2017 en la revista científica BMJ Open.
    Se trata de un estudio longitudinal iniciado en el 2004 donde se entrevistó sobre la frecuencia del consumo de café durante el embarazo evaluado cada tres meses a cuatro mil doscientas treinta y una madre que habían dado a luz ese año.
    Posteriormente se realizó un seguimiento del desarrollo del bebé a los 3, 12, 24 y 48 meses, y con posterioridad a los 6 y 11 años estudiando para detectar sintomatología asociada al T.D.A. empleando para ello el cuestionario estandarizado (D.A.W.B.A.) Development and Well-Being Assessment, además de los criterios del DSM-V y del CIE-10, descartando a gemelos al final se evaluó a tres mil cuatrocientos ochenta y cinco menores.
    Se realizó el análisis separando a las madres según su consumo diario de cafeína, menos de 100 miligramos, entre 100 a 299 miligramos y más de 300 miligramos.
    Los resultados no muestran diferencias significativas entre el consumo de cafeína durante el embarazo y la presencia de sintomatología de T.D.A. en los menores a los 11 años.


    TDA y cafeína

    Entre las limitaciones del estudio está el haber basado los datos de consumo de cafeína en las declaraciones de las propias madres sin ningún tipo de control al respecto, igualmente hay que tener en cuenta que las sustancias consumidas pueden tener un efecto diferente según la constitución de la persona, así hay quienes con una copa se emborrachan y otros que necesitan tres o cuatro, lo que informa de un cierto nivel de tolerancia, que en el caso de la cafeína no ha sido tenido en cuenta.
    Igualmente, la población objeto de estudio es muy específica, la brasileña cuya tradición cafetera es diferente de otras poblaciones, luego es necesario repetir este estudio antes de poder concluir al respecto.
    A pesar de lo cual este estudio trata de dar un poco más de luz sobre las incógnitas que todavía rodean al T.D.A., en especial sobre la hipótesis que este puede producirse antes de que el bebé nazca.
    Un último apunte interesante, es que a pesar de no ser el objeto de estudio de esta investigación se informa de diferencias significativas en la presencia de sintomatología de T.D.A. en menores con once años, en función del nivel de estudio de los padres; el nivel de estudio de las madres; la edad de la madre; el consumo de tabaco.
    A pesar de no haber sido analizado en profundidad cada una de estas variables, los autores sí señalan sobre las relaciones significativas existentes en la determinación del T.D.A.

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