Relación entre TDAH y nacimiento prematuro: evidencias de neurodesarrollo y aplicación práctica

1. Definición del nacimiento prematuro y su relevancia neurocientífica

El nacimiento prematuro (NP) se define clásicamente como el parto que ocurre antes de las 37 semanas completas de gestación. Dentro de esta categoría general, la literatura distingue subgrupos que no solo difieren en el pronóstico médico inmediato, sino también en el riesgo de alteraciones neurocognitivas a largo plazo:

• Extremadamente prematuro: <28 semanas de gestación (a menudo 22–27 semanas en grandes cohortes).
• Muy prematuro: 28–31/32 semanas.
• Prematuro moderado o tardío: 32–36 semanas.
• Temprano a término: 37–38 semanas, frente a término completo (39–41 semanas).

Desde los años noventa, estudios epidemiológicos y de neuroimagen han mostrado que la última fase de la gestación (aprox. 28–40 semanas) es un periodo de crecimiento cerebral extraordinariamente acelerado: el volumen de la corteza cerebral puede duplicarse, la sustancia blanca incrementa su mielinización y se refinan circuitos frontoestriatales y frontoparietales implicados en atención, control inhibitorio y regulación de la conducta. Interrumpir este proceso por un parto prematuro expone al cerebro inmaduro a un medio extrauterino con mayores niveles de estímulos nociceptivos, infecciones, inestabilidad respiratoria y hemodinámica y estrés oxidativo, factores que se han vinculado a alteraciones en el desarrollo de la sustancia blanca y la conectividad funcional.

Metaanálisis y revisiones recientes sobre resultados neurodesarrollativos de prematuros (publicadas entre 2018 y 2024) subrayan que el riesgo de dificultades atencionales y trastornos del neurodesarrollo, incluido el TDAH, aumenta a medida que se reduce la edad gestacional. Estas revisiones integran datos de cohortes con nacimientos desde la década de 1970 hasta la década de 2010, reflejando avances en los cuidados neonatales pero mostrando que, aun con mejoría en la supervivencia, persiste una carga relevante de morbilidad neuroconductual.

2. Evidencia epidemiológica de TDAH en nacidos prematuros

La asociación entre NP y TDAH ha pasado de ser una observación clínica aislada a un hallazgo cuantificado en estudios poblacionales de gran tamaño. A partir de la década de 2000 se publican los primeros metaanálisis que confirman un incremento significativo del riesgo; y entre 2017 y 2024 se han añadido análisis con millones de nacimientos, que permiten estimar curvas de riesgo según semanas de gestación.

Un metaanálisis reciente (2024) que incluye 12 estudios hasta junio de 2024 encontró que el nacimiento prematuro se asocia con una odds ratio (OR) ≈ 2,76 (IC 95 %: 2,52–3,04) para TDAH en la infancia, en comparación con niños nacidos a término. Además, el mismo trabajo muestra que un mayor nivel educativo materno (≥12 años) se asocia con una OR ≈ 0,59 (IC 95 %: 0,48–0,73), es decir, actúa como factor protector significativo frente al TDAH en hijos nacidos prematuros.

Un gran estudio de cohorte nacional publicado en 2023, que analizó nacimientos entre 1973 y 2013 en un país nórdico con más de 4 millones de individuos, estimó la prevalencia de TDAH diagnosticado en función de la edad gestacional:

• Extremadamente prematuros (22–27 semanas): prevalencia aproximada del 12,1 %.
• Moderadamente prematuros (28–33 semanas): en torno al 7,0 %.
• Prematuros tardíos (34–36 semanas): alrededor del 5,7 %.
• Todos los prematuros (<37 semanas): ≈ 6,1 %.
• Temprano a término (37–38 semanas): ≈ 5,2 %.
• A término completo (39–41 semanas): ≈ 4,5 %.

Al ajustar por covariables y comparar con nacidos a término completo, los riesgos relativos ajustados (PR o RR) oscilaron aproximadamente entre 1,2 y 1,3 para prematuros moderados/tardíos, y alrededor de 2,3–2,5 para los extremadamente prematuros, tanto en varones como en mujeres. Estos resultados se mantuvieron prácticamente sin cambios tras controlar factores familiares compartidos, lo que refuerza la hipótesis de un efecto independiente de la prematuridad sobre el riesgo de TDAH.

Metaanálisis previos centrados en muy prematuros y muy bajo peso al nacer (very preterm/very low birth weight, VP/VLBW) han informado incrementos similares o superiores. Un trabajo de síntesis en 2018, que agrupó estudios publicados desde los años noventa, comunicó que los niños VP/VLBW presentan aproximadamente el doble o triple de riesgo de TDAH en comparación con nacidos a término de peso normal. Revisión narrativas más recientes (2023–2025) señalan que, en algunos subgrupos de muy prematuros (<32 semanas), se han descrito odds ratios superiores a 5, aunque estos valores extremos suelen corresponder a muestras clínicas con alta carga de comorbilidad.

2.1 Gradiente de riesgo según la edad gestacional

Uno de los hallazgos más robustos de la literatura es la presencia de un gradiente dosis-respuesta: cuanto menor es la edad gestacional, mayor es el riesgo de TDAH. El estudio de cohorte de 2023 mencionado anteriormente cuantifica este gradiente de forma especialmente clara. En términos de riesgo relativo ajustado, al comparar con nacidos a término completo (39–41 semanas):

• Extremadamente prematuros (22–27 semanas): PR ajustado alrededor de 2,3–2,5, dependiendo del sexo.
• Todos los prematuros (<37 semanas): PR ajustado ≈ 1,24–1,28.
• Temprano a término (37–38 semanas): PR ajustado ligeramente superior a 1 (≈1,08–1,12).

Es relevante que incluso el grupo de “temprano a término” (37–38 semanas), tradicionalmente clasificado como dentro de la normalidad obstétrica, presenta un riesgo de TDAH modestamente elevado en comparación con los nacidos entre 39–41 semanas. Esto indica que la maduración cerebral entre las semanas 37 y 40 no es trivial y que pequeñas variaciones en edad gestacional pueden tener consecuencias medibles en el neurodesarrollo.

Revisiones panorámicas sobre neurodesarrollo tras parto prematuro, publicadas a partir de 2018, confirman que este gradiente de riesgo se observa no solo para TDAH, sino también para otros trastornos del neurodesarrollo (trastornos del aprendizaje, trastorno del espectro autista, trastornos de coordinación motora). En conjunto, estos datos sitúan al NP como un factor de riesgo transdiagnóstico, con manifestaciones clínicas diversas, entre las cuales el TDAH es una de las más frecuentes y mejor estudiadas.

3. Mecanismos neurobiológicos propuestos

Los mecanismos que explican la asociación entre NP y TDAH son múltiples y se sitúan en distintos niveles: estructural, funcional, inflamatorio, metabólico y psicosocial. La literatura de neuroimagen y neurofisiología, especialmente la publicada desde 2010, ofrece evidencia convergente de alteraciones en redes cerebrales clave para la atención y el control inhibitorio en adolescentes y adultos jóvenes nacidos prematuros.

• Desarrollo cerebral incompleto in útero: entre las semanas 34 y 40 se produce un aumento pronunciado de la sinaptogénesis, la arborización dendrítica y la mielinización, especialmente en lóbulos frontales y parietales. El parto prematuro interrumpe este proceso, lo traslada al entorno extrauterino y lo expone a condiciones menos estables (fluctuaciones de oxigenación, ruidos, luz intensa), lo que puede alterar la organización de la sustancia blanca y la microestructura cortical. Estudios de difusión han mostrado, en prematuros de seguimiento a los 8–15 años, valores reducidos de anisotropía fraccional en el cuerpo calloso y en tractos frontoestriatales y frontoparietales, regiones que se han implicado repetidamente en el TDAH.
• Lesiones cerebrales neonatales: la hemorragia intraventricular, la leucomalacia periventricular y otras formas de lesión de la sustancia blanca se describen con mayor frecuencia en neonatos extremadamente prematuros. Estas lesiones, frecuentes en los años ochenta y noventa y aún presentes aunque en menor proporción con los cuidados actuales, se han asociado de manera robusta con déficits de atención, funciones ejecutivas y regulación conductual en la edad escolar. Diversos estudios de cohortes VP/VLBW han encontrado que la combinación “muy prematuro + lesión de sustancia blanca” incrementa el riesgo de problemas atencionales mucho más que cualquiera de los factores por separado.
• Conectividad funcional y redes neurales: trabajos recientes de resonancia magnética funcional en reposo indican que adolescentes nacidos muy prematuros muestran patrones alterados de conectividad en la red por defecto, la red de control ejecutivo y otras redes de atención. En algunos casos se observa una menor segregación de redes y una menor estabilidad temporal de estados funcionales, lo que se ha vinculado a dificultades en mantener un foco atencional sostenido y en cambiar de forma flexible entre tareas, rasgos típicamente alterados en el TDAH.
• Inflamación y estrés perinatal: la exposición a sepsis neonatal, inflamación sistémica, displasia broncopulmonar y ventilación mecánica prolongada se ha relacionado con un mayor riesgo de alteraciones neurocognitivas. La hipótesis es que la inflamación crónica de bajo grado y el estrés oxidativo afectan a oligodendrocitos y a procesos de mielinización, con impacto duradero sobre la velocidad de procesamiento y la eficiencia de redes frontales.
• Factores ambientales tempranos: estancias prolongadas en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), dolor repetido por procedimientos invasivos, menor oportunidad de contacto piel con piel y retraso en la participación activa de los padres pueden interferir en el desarrollo temprano de la autorregulación. Programas de cuidados centrados en el desarrollo, implementados desde los años 2000, han intentado mitigar estos efectos mediante control del entorno sensorial, promoción del apego y manejo del dolor.

4. Factores moderadores y de vulnerabilidad adicional

La literatura pone de manifiesto que no todos los niños prematuros desarrollan TDAH. Este punto es crucial para evitar una visión determinista. En las cohortes seguidas desde los años ochenta hasta la actualidad, se observa una gran variabilidad interindividual, lo que ha llevado a estudiar factores que pueden amplificar o amortiguar el riesgo.

• Peso al nacer y estado de crecimiento: diversos estudios diferencian entre prematuros pequeños para la edad gestacional (SGA) y prematuros con peso apropiado. Los nacidos prematuros SGA muestran un riesgo más elevado de TDAH y otros problemas neurocognitivos que los prematuros sin restricción de crecimiento. Trabajos recientes que combinan edad gestacional y percentiles de peso han observado que la dupla “NP + SGA” prácticamente duplica el riesgo respecto a prematuros sin restricción de crecimiento, lo que sugiere que la insuficiencia placentaria y la desnutrición fetal desempeñan un papel relevante.
• Nivel educativo materno: el metaanálisis de 2024 que integra 12 estudios, con publicaciones hasta esa fecha, informa que el nacimiento prematuro incrementa significativamente el riesgo de TDAH (OR ≈ 2,76), mientras que un nivel educativo materno alto se asocia a una reducción sustancial del riesgo (OR ≈ 0,59). Es decir, incluso en presencia de prematuridad, un entorno familiar con mayor capital educativo y probablemente mayor estimulación cognitiva y recursos puede amortiguar parcialmente la vulnerabilidad biológica.
• Sexo del niño: en la población general el TDAH es más frecuente en varones, con razones chico:chica alrededor de 2:1 en muestras epidemiológicas. En estudios de prematuros, se han descrito tasas también superiores en varones; sin embargo, algunos trabajos sugieren que el “coste relativo” de la prematuridad podría ser similar en ambos sexos, es decir, tanto niños como niñas nacidas prematuras presentan un incremento de riesgo en proporciones comparables, aunque con prevalencias absolutas distintas.
• Comorbilidades neonatales: la presencia de displasia broncopulmonar, sepsis, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular o necesidad de ventilación prolongada se asocia con peor rendimiento cognitivo y mayor probabilidad de síntomas atencionales. Estudios de seguimiento realizados en las décadas de 1990 y 2000 ya mostraban que la acumulación de estas morbilidades definía un subgrupo de “alto riesgo neurológico”. Las investigaciones más recientes confirman que dicho subgrupo presenta mayor frecuencia de TDAH y de dificultades en funciones ejecutivas.
• Factores psicosociales posteriores: pobreza, estrés parental crónico, psicopatología de los progenitores, conflictos familiares y bajo apoyo social se han relacionado con una mayor probabilidad de problemas conductuales y TDAH en la infancia. Algunos estudios señalan que, en prematuros, estos factores psicosociales pueden interactuar con la vulnerabilidad biológica de forma multiplicativa.

5. Trayectorias de desarrollo y manifestación clínica

Los estudios longitudinales, que siguen cohortes de prematuros desde el nacimiento hasta la adolescencia y la edad adulta, permiten observar cómo se manifiestan a lo largo del tiempo las dificultades atencionales y los síntomas de TDAH. Desde los años noventa hasta hoy se han publicado múltiples cohortes (en Europa, Norteamérica, Australia y Asia) que informan trayectorias relativamente consistentes:

• Etapa preescolar (2–5 años): en niños nacidos <30–32 semanas se han descrito tasas más elevadas de dificultades de atención, impulsividad y regulación emocional, aun cuando no se formalice un diagnóstico de TDAH a estas edades. Padres y educadores refieren con mayor frecuencia problemas para mantener la atención en el juego, cambios rápidos de actividad y tolerancia reducida a la frustración.
• Edad escolar (6–12 años): la mayoría de estudios coinciden en que, para esta etapa, las diferencias en síntomas de inatención e hiperactividad/impulsividad entre prematuros (especialmente VP/VLBW) y controles a término son claras. Metaanálisis centrados en esta franja identifican tamaños de efecto pequeños a moderados en escalas de TDAH. En algunos trabajos se observa que los síntomas de inatención (dificultad para mantener el foco, errores por descuido, problemas para seguir instrucciones) son más prominentes que los de hiperactividad motora.
• Adolescencia: seguimientos realizados hasta los 14–18 años muestran que una proporción relevante de adolescentes VP/VLBW mantiene dificultades en atención sostenida, planificación y organización, aunque no siempre cumplen criterios diagnósticos completos de TDAH. Algunos estudios identifican subgrupos con trayectorias persistentes de síntomas, mientras que otros adolescentes muestran una atenuación progresiva, probablemente relacionada con la maduración de circuitos frontales y el efecto de intervenciones educativas.
• Edad adulta: un trabajo de 2022 que integra datos de ocho cohortes de adultos nacidos prematuros encontró que, aunque los niveles de síntomas autoinformados de TDAH pueden no diferir de forma marcada respecto a adultos nacidos a término, la probabilidad de recibir un diagnóstico formal de TDAH en registros sanitarios es significativamente mayor en adultos nacidos prematuros, con riesgos relativos ajustados alrededor de 1,2–1,3. Esto sugiere que un subgrupo de preterminos mantiene dificultades suficientemente graves como para recibir atención especializada en la vida adulta.

En conjunto, estos datos indican que la prematuridad no conduce inevitablemente a un TDAH clínico, pero sí aumenta la probabilidad de una trayectoria atencional más vulnerable, con mayor riesgo de dificultades escolares, problemas de organización en la adolescencia y, en algunos casos, TDAH diagnosticado en la vida adulta.

Figura 1. Neonato prematuro en unidad de cuidados intensivos neonatales. El nacimiento antes de término implica retos para el desarrollo neural, especialmente en corteza frontal y sustancia blanca.

6. Implicaciones para la práctica clínica, educativa y de investigación

Los hallazgos descritos tienen implicaciones directas para la organización de los sistemas de salud, la educación y las políticas públicas. Desde la década de 2000 se ha insistido en que la atención al prematuro no debe concluir con el alta de la UCIN, sino prolongarse mediante programas de seguimiento estructurado.

• Seguimiento neurodesarrollativo sistemático: se recomienda que los niños nacidos muy prematuros (<32 semanas) y/o con muy bajo peso al nacer sean incluidos en programas de seguimiento hasta, al menos, la edad escolar. Estos programas deberían incluir cribado periódico de atención, funciones ejecutivas, lenguaje, coordinación motora y conducta, utilizando cuestionarios estandarizados y pruebas neuropsicológicas adaptadas a la edad.
• Intervención temprana dirigida a funciones ejecutivas: la evidencia acumulada sobre plasticidad cerebral en los primeros años de vida indica que intervenciones tempranas centradas en autorregulación, memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva y planificación pueden reducir el impacto funcional de las dificultades atencionales. Algunos programas de intervención precoz en prematuros, implementados desde los años 2000, han mostrado mejoras en rendimiento cognitivo global; en la última década se ha empezado a diseñar intervenciones más específicas para funciones ejecutivas.
• Colaboración entre pediatría, neuropsicología y escuela: dado que muchas dificultades de TDAH se manifiestan de forma clara en el contexto escolar, es esencial la coordinación entre servicios sanitarios y educativos. Informes escritos claros, adaptaciones metodológicas (tareas más estructuradas, instrucciones segmentadas, descansos breves, apoyo visual) y programas de entrenamiento a docentes pueden mejorar el rendimiento académico y reducir el riesgo de fracaso escolar.
• Empoderamiento de las familias: informar a las familias de forma realista pero no alarmista sobre el incremento de riesgo permite una vigilancia más activa y la búsqueda temprana de ayuda si aparecen señales de alerta. La educación parental en estrategias de manejo conductual, organización del entorno y apoyo emocional puede aumentar la resiliencia del niño.
• Investigación con biomarcadores y modelos predictivos: la literatura reciente apuesta por combinar datos clínicos perinatales (edad gestacional, peso, morbilidades), información socioeconómica (nivel educativo, ingresos, estructura familiar) y biomarcadores (neuroimagen, genética, conectividad funcional) para construir modelos de predicción individualizada. El objetivo a medio plazo es poder identificar, ya en los primeros años de vida, qué niños prematuros tienen una probabilidad especialmente elevada de desarrollar TDAH y ofrecerles intervenciones preventivas intensivas.

7. Limitaciones y vacíos en la evidencia

A pesar de la cantidad creciente de estudios, es importante subrayar las limitaciones de la evidencia disponible:

• Heterogeneidad en definiciones y métodos: los estudios difieren en los puntos de corte utilizados para definir prematuridad (por ejemplo, incluir o no el grupo de 37–38 semanas), en los criterios diagnósticos de TDAH (DSM-IV, DSM-5, CIE-10) y en los instrumentos de evaluación (entrevista clínica, cuestionarios parentales, registros administrativos). Esta heterogeneidad complica la comparación directa de resultados.
• Cambios en los cuidados neonatales a lo largo del tiempo: las cohortes nacidas en los años ochenta y noventa, cuando la supervivencia de los extremadamente prematuros estaba empezando a mejorar, no son directamente comparables a las cohortes nacidas después de 2010, que han recibido cuidados neonatales más avanzados. Algunos autores señalan que la carga de morbilidad neurológica podría estar cambiando con el tiempo, lo que exige estudios actualizados.
• Subrepresentación de contextos de bajos y medianos ingresos: gran parte de la evidencia procede de países de altos ingresos con sistemas de salud relativamente robustos. En contextos con menos recursos, donde la atención perinatal y el seguimiento neurodesarrollativo son más limitados, la combinación de prematuridad y factores sociales adversos podría tener efectos diferentes, potencialmente mayores, pero aún poco estudiados.
• Datos limitados en la edad adulta: aunque en la última década han aumentado los trabajos sobre adultos nacidos prematuros, el número de estudios sigue siendo pequeño en comparación con la literatura pediátrica. Falta información detallada sobre funcionamiento laboral, calidad de vida, salud mental y presencia de TDAH en la edad media y tardía.
• Integración insuficiente de factores genéticos: si bien algunos estudios han intentado controlar la influencia genética mediante diseños con hermanos o análisis de sensibilidad, todavía se sabe poco sobre cómo interaccionan los factores genéticos de vulnerabilidad al TDAH con la exposición a la prematuridad y a las complicaciones perinatales.

8. Conclusión

La evidencia acumulada desde finales del siglo XX hasta la actualidad permite afirmar, con un grado considerable de solidez, que el nacimiento prematuro es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de TDAH. Este riesgo muestra un gradiente claro según la edad gestacional, siendo mayor en los nacimientos extremadamente y muy prematuros y menor, aunque todavía presente, en los prematuros moderados y en los nacidos temprano a término. Factores como el bajo peso al nacer, la presencia de lesiones cerebrales neonatales, la comorbilidad médica temprana y las condiciones psicosociales adversas actúan como amplificadores de la vulnerabilidad.

Al mismo tiempo, la existencia de una proporción considerable de niños prematuros que no desarrolla TDAH subraya la importancia de los factores protectores, entre ellos el nivel educativo y la capacidad de respuesta de las familias, la calidad de los cuidados neonatales centrados en el desarrollo y la disponibilidad de programas de seguimiento e intervención temprana. El desafío para los próximos años consiste en traducir el conocimiento epidemiológico y neurobiológico en estrategias de prevención selectiva y personalizada.

Para la práctica clínica, educativa y de salud pública, estos hallazgos justifican el seguimiento sistemático de los niños nacidos prematuros, la formación específica de profesionales sobre sus necesidades atencionales y ejecutivas, y el diseño de políticas que garanticen la equidad en el acceso a intervenciones basadas en la evidencia. Para la investigación, se abre la vía a modelos integrados que combinen datos perinatales, neuroimagen, genética y contexto social para anticipar de forma más precisa quiénes son los niños con mayor riesgo de TDAH y qué intervenciones son más efectivas para modificar su trayectoria de desarrollo.